Quelles sont les contre-indications à la ventilation mécanique ?

Diminution ou perturbation de l’état de conscience Estomac plein et risque d’aspiration Perturbation de la commande respiratoire Trauma facial ou incapacité d’assurer l’étanchéité du masque Si le patient n’est pas en mesure de protéger ses propres voies respiratoires il est impossible de le mettre sous BPAP. La présence d’air dans l’estomac augmente le risque d’aspiration et de vomissements. Les patients sous VNI présentent un risque élevé d’aspiration de vomissure ou d’autres matières étrangères. Il faut aussi comprendre que le masque ne permet pas de « protéger » complètement les voies respiratoires. La ventilation non invasive n’est pas indiquée si l’état de conscience du patient est perturbé, car cette perturbation pourrait influencer le réflexe nauséeux du patient et influencer la capacité du patient à retirer le masque s’il ressent le besoin de vomir. Puisque l’aspiration est si préoccupante en contexte de VNI, ce traitement n’est pas utilisé pour les patients qui ont l’estomac plein. La perturbation de la commande respiratoire est également un enjeu en contexte de VNI. Seul le BPAP peut être utilisé pour augmenter les respirations spontanées que le patient déclenche lui-même. Des respirations agoniques ou une lésion neurologique perturbant la respiration spontanée sont deux exemples classiques d’une commande respiratoire inadéquate. L’incapacité à créer une étanchéité efficace avec un masque est un enjeu considérable de la ventilation non invasive. Un patient devient inadmissible à la VNI s’il a un trauma facial pouvant compromettre l’étanchéité du masque ou pouvant être aggravé par la pose d’un masque étroitement scellé. Même les barbes, les petits mentons ou les gros nez peuvent compliquer la création d’une parfaite étanchéité. De plus, tout saignement ou trauma dans les voies respiratoires supérieures nécessitant de les contourner exige une intubation endotrachéale.

La ventilation non invasive présente peu de contre-indication, et n’entraine pas de risque particulier hormi l’inconfort initial, le temps de s’habituer à la machine. Les équipes médicales et soignantes sont habituées à définir les modes de ventilation et les réglages optimaux pour garantir l’efficacité, le confort et la sécurité des patients. La VNI est une aide mécanique à la respiration grâce à un appareil (respirateur) qui délivre de l’air pressurisé par l’intermédiaire d’un masque appliqué sur le visage (bouche + nez ou nez seulement). Il ne faut pas confondre la VNI avec la PPC (Pression Positive Continue) qui est le traitement des apnées du sommeil. Ce traitement est utilisé dans deux types de situations : En cas d’urgence (insuffisance respiratoire aigüe, décompensation sévère de BPCO), particulièrement chez les patients atteints de BPCO, de syndrome obésité hypoventilation, ou de maladie neuro musculaire. Certaines autres situations peuvent relever d’une VNI en urgence : certaines infections, l’insuffisance cardiaque aigue (oedeme cardiaque du poumon) ou encore en post-opératoire. Dans ce cas, la VNI est utilisée pendant quelques heures ou quelques jours. Elle peut être prescrite de manière continue pendant quelques heures puis de manière discontinue ensuite (1h/3h, la nuit…). Bien que parfois un peu désagréable, la VNI est particulièrement efficace pour aider le patient à respirer. Elle évite bien souvent de devoir l’intuber (mise en place d’un tuyau dans la gorge, sous anesthésie générale puis « coma artificiel » en réanimation). Au long cours dans des cas assez peu fréquent. Il s’agit de patient avec une maladie respiratoire (ou retentissant sur la respiration), à un stade avancé, lors de laquelle le poumon n’arrive plus à épurer le gaz carbonique ou à aspirer l’oxygène tout seul. Dans ce cas, la VNI peut être réalisée de manière discontinue (la nuit et pendant la sieste), pour de longues périodes, à domicile. Lorsqu’un traitement au long cours est indiqué, il doit être prescrit par un médecin spécialiste (pneumologue) après une série d’examens permettant de s’assurer de la bonne indication du traitement et de son efficacité. Des sociétés privées fournissent et entretiennent les appareils de ventilation à domicile, les masques (même organismes que pour l’oxygénothérapie) et tout le matériel nécessaire. Il dispose de personnel d’astreinte pouvant intervenir à domicile en cas de problème technique. Les techniciens aident le patient à apprivoiser et utiliser la machine. Ces sociétés peuvent être amenée à réaliser des examens de contrôle à la demande du médecin et lui adresse régulièrement des relevés de suivi. La télésurveillance en direct et continue est de plus en plus utilisée dans cette indication. Il s’agit d’un petit boitier intégré à la machine qui surveille que la VNI est bien utilisée et bien réglée et qui envoi des alertes en cas de problème au technicien ou dans certains cas au médecin prescripteur. Les VNI de domicile sont équipées de batteries en cas de coupure de courant. La motivation du patient et de son entourage est essentielle, la durée quotidienne de la ventilation et sa régularité (tous les jours) étant des éléments clé de l’efficacité du traitement. Le cas échéant, les patients peuvent bénéficier de programme d’éducation thérapeutique pour leur permettre de mieux comprendre leur maladie et son traitement. Quels sont les contre-indications, les risques ? La ventilation non invasive présente peu de contre-indication, et n’entraine pas de risque particulier hormi l’inconfort initial, le temps de s’habituer à la machine. Les équipes médicales et soignantes sont habituées à définir les modes de ventilation et les réglages optimaux pour garantir l’efficacité, le confort et la sécurité des patients.